Bir devlet soruşturmasına göre, Los Angeles hastanesindeki hatalı uygulamalar, bir hastanın sezaryenle doğum yaptıktan saatler sonra kanamadan ölmesine neden oldu.
California Halk Sağlığı Departmanına göre, LA şehir merkezindeki California Hastanesi Tıp Merkezi, hastanın iç kanama geçirdiğine dair işaretleri fark edemedi ve bu da kadının bu belirtiler ortaya çıkmaya başladıktan dört saat sonra ameliyathaneye dönmesine neden oldu.
Devlet raporuna göre, kanama riski yüksek olan hasta, sezaryen ile aynı gün Mart ayında öldü. Rapora göre, bir otopsi, ölüm nedeninin hemorajik şok – hücrelere yetersiz oksijen verilmesine neden olan ciddi kan kaybı – ve kanın pıhtılaşma ve kanamayı durdurma yeteneğinin bozulması olduğunu buldu.
Devlet müfettişleri, hastanede “acil tehlike” durumu olarak nitelendirdi; bu, hastanenin gereklilikleri karşılamamasının ciddi zarar veya ölüme neden olduğu veya muhtemelen olacağı anlamına gelir. Bulgularına ilişkin eyalet raporuna göre, California Hastanesi Tıp Merkezi’nin doğum ve doğum departmanındaki personeli kanamaları tespit etme ve tedavi etme konusunda yeniden eğitmeyi içeren bir planı teslim etmesinden sonra etiket kaldırıldı.
Hastane başkanı Alina Moran yaptığı açıklamada, “Aileye akıl almaz kayıpları için en derin taziyetlerimi ifade etmek istiyorum” dedi. “Beklenmeyen bir hasta bakımı sonucu olduğunda, sağlanan bakımı gözden geçiriyoruz ve iyileştirme fırsatlarını belirlemek için çalışıyoruz.”
“Sürecimiz kapsamında aile ile bir araya gelerek benzer olayların yaşanmaması için yaptığımız ve yapacağımız değişiklikleri paylaştık. … Hastalarımızın güvenliği en büyük önceliğimiz olmaya devam ediyor,” dedi Moran.
Bir sözcü, bulgular sonucunda hastanenin herhangi bir mali cezaya çarptırılmadığını söyledi.
Halk Sağlığı Departmanı raporunda, hastaneyi bir düzineden fazla eksiklik veya hastanelere geri ödeme yapan federal programların koşullarını karşılamamakla suçladı. Bazı durumlarda, devlet kurumu özellikle hatalı uygulamaların hastanın ölümüyle sonuçlandığını söyledi.
Örneğin, hastanelerin performanslarını iyileştirmek için devam eden bir programı sürdürmeleri gerekiyor, ancak devlet ekibi bu tür çabaları düzgün bir şekilde sürdürmekte başarısız olduğunu gördü. Hastane personeli eyalete California Hastanesi Tıp Merkezi’nin obstetrik kanamaları yönetmek için kendi süreçlerini takip etmediğini söyledi.
“Bu eksik uygulama, [the patient’s] Sezaryen doğumundan dört saat sonra ölüm, ”diye bitirdi devlet ekibi.
Devlet müfettişleri ayrıca hastaya ikinci bir kırmızı kan hücresi transfüzyonu yapılmasında 1½ saatlik bir gecikme olduğunu da tespit ettiler. Ve devlet, hastanenin yönetim organını kanamadan ölen hasta hakkında bilgilendirmediğini ve iyileştirmeler için zorlama yeteneğini engellediğini tespit etti.
Eyalet ekibi ayrıca, Nisan ayında yaptığı incelemede California Hastanesi Tıp Merkezi’ndeki diğer hastaların dahil olduğu, hastaların potansiyel olarak ölümcül kan pıhtıları geliştirmesini önlemek için adımlar atılmaması da dahil olmak üzere başka sorunlar da buldu.
LA hastanesi bir asırdan fazla bir süre önce kuruldu ve şu anda ülkenin en büyük sağlık sistemlerinden biri olan Dignity Health’in bir parçası. California Halk Sağlığı Departmanı tesisle ilgili son bir buçuk yılda başka tespitler yayınladı: Geçen yaz endometrial kanserli bir hastanın ameliyat için hazırlanan vajinasına sünger bırakılmış ve ertesi güne kadar çıkarılmamıştı. gün, hastane politikalarını ihlal ettiğini tespit etti.
Bu yılın başlarında eyalet müfettişleri, başka bir Güney Kaliforniya hastanesini – Inglewood’daki Centinela Hastanesi Tıp Merkezini – doğum ve doğum ünitesindeki hastaları tehlikeye atabilecek hatalar nedeniyle suçladı. Bulgular, Centinela Hastanesinde bebek doğuran 31 yaşındaki April Valentine’ın ölümünün soruşturulması için yapılan halk protestoları ve çağrıların ardından geldi. Valentine gibi siyah kadınlar, California’daki diğer kadınlara göre gebelik komplikasyonlarından ölme riski daha yüksek.
Ve Haberler bu hafta Cedars-Sinai Tıp Merkezi’nin orada doğum yapan Siyah kadınlara yönelik muamelesi nedeniyle federal bir sivil haklar soruşturmasıyla karşı karşıya olduğunu bildirdi. Soruşturma, ikinci oğlunu doğurmak için Cedars-Sinai’ye gittikten sonra ölen Kira Dixon Johnson’ın ölümünden sonra ayrımcılık yapıldığı iddialarını takip ediyor.
Eyalet raporu, California Hastanesi Tıp Merkezi’ndeki sezaryen sonrası ölen hastanın adını vermedi.