Colleen Henderson'ın 3 yaşındaki kızı banyoyu kullanırken ağrıdan şikayet ettiğinde, doktorlar üriner bir enfeksiyon veya kabızlık olarak fırçaladı, lazımlık eğitimi yıllarında yaygın hastalıklar.
Ancak Henderson bunun daha kötü bir şey olabileceğinden şüphelendi ve bir ultrason istedi. Doktor ve ultrason teknisyeni, sigorta sağlayıcısı UnitedHealthcare'in bunu karşılamayacağını söyledi, ancak Henderson yine de 6.000 dolarlık prosedürü kredi kartına şarj ederek yapmaya karar verdi. Sonra haber geldi: yürümeye başlayan çocuğunun mesanesinde greyfurt boyutlu bir tümör vardı.
Bu 2008'de oldu. Önümüzdeki beş yıl, Henderson, UnitedHealthcare ile sonunda kızının nadir durumu, inflamatuar psödotümör teşhis eden ve tedavi eden uzmanları ödemek için uzun süreli bir savaş haline geldiğini söyledi. Sigortacıya ve eyalet düzenleyicilerine hastanede kalışlar, ameliyatlar ve ilaçların kapsamını reddetti. Sacramento bölgesi ailesi, 1 milyon dolardan fazla tıbbi borcunu yükseltti, çünkü UnitedHealthcare, doktorlar tarafından önerilen tedavilerin gereksiz olduğuna karar vermişti. Aile iflas ilan etti.
“Eğer yolun her adımında diş ve çivi yapmasaydım, kızım ölecekti,” dedi kızı sonunda toparlanan ve şimdi Oregon State Üniversitesi'nde gelişen 20 yaşında bir genç olan Henderson. “Sağlık sigortasına sahip olmak için çok para ödüyorsunuz ve sağlık sigortanızın refahınızı ön plana çıkardığını umuyorsunuz, ancak bu hiç olmuyor.”
Sigorta inkarları artarken, anketler az sayıda Amerikalının onlara itiraz ettiğini gösteriyor. Çeşitli analizler, hükümet düzenleyicilerine şikayetleri artıranların çoğunun reddedildiğini (Hendersons'ın aksine) başarılı bir şekilde devrildiğini bulmuştur. Tüketici savunucuları ve politika yapıcılar bunun net bir işaret sigorta şirketlerinin rutin olarak bakmamaları gerektiği konusunda bakımı reddettiğini söylüyor. Şimdi Kaliforniya Yasama Meclisi'ndeki bir teklif, tekrar tekrar yanlış çağrı yapan sigorta şirketlerini cezalandırmaya çalışıyor.
Tedbir, Senato Bill 363, sağlık planları devlet tarafından düzenlenen sigortalı Kaliforniyalıların sadece üçte birini kapsayacak olsa da, uzmanlar, sağlık sigortası inkarlarında dizginlemenin en cesur girişimlerinden biri olabileceğini söylüyor – bakımdan önce ve sonra verilir. Ve California, sigorta şirketlerinin inkar oranlarını ve muhakemeyi ifşa etmesini gerektiren sadece bir avuç eyaletten biri haline gelebilir, endüstrinin genellikle özel bilgileri düşündüğü veriler.
Tedbir ayrıca, sigorta şirketlerini bir yıl içinde düzenleyicilere açılan temyizlerin yarısından fazlası devrilirse, dava başına 1 milyon dolara kadar para cezasına çarptırarak, inkarlarla daha mantıklı olmaya zorlamaya çalışıyor.
2023 yılında, devlet verileri, sağlık planlarının büyük çoğunluğunu düzenleyen Yönetilen Sağlık Bakanlığı Departmanına yapılan temyizlerin yaklaşık% 72'sinin, sigorta şirketinin ilk inkârın tersine çevrilmesine neden olduğunu gösteriyor.
Tasarıda bulunan San Francisco Demokrat Sen. Scott Wiener, “Sağlık sigortanız olduğunda, sağlık ihtiyaçlarınızı karşılayacağına güvenmelisiniz” dedi. “Sadece geciktirebilir, inkar edebilir, engelleyebilir ve çoğu durumda tıbbi olarak gerekli bakımı kapsamaktan kaçınabilirler ve kabul edilemez.”
California Assn sözcüsü. Grubun hala faturanın dilini gözden geçirdiğini söyleyerek sağlık planları yorum yapmayı reddetti. Gov. Gavin Newsom'un sözcüsü Elana Ross, ofisinin genellikle bekleyen mevzuat hakkında yorum yapmadığını söyledi.
Spiral tüketici sağlığı maliyetlerinden endişe duyan, ülke genelindeki eyaletlerdeki milletvekilleri, sigorta şirketlerinin talepleri adil bir şekilde ödediğini doğrulamanın yollarını aradıklarını aradılar.
Ulusal Devlet Yasama Meclisleri Konferansı'na göre, 2024'te 17 eyalet özel sigorta şirketleri tarafından bakımın önceden yetkilendirilmesiyle ilgili yasa çıkardı. Örneğin, en sağlam reddetme oranı açıklama yasalarından birine sahip olan Connecticut, her sigorta şirketinin reddettiği iddiaların sayısını ve yüzdesini ve tersine dönen payı detaylandıran yıllık bir rapor kartı yayınlar. Oregon, eyalet açıklama gereksinimleri geçtiğinde yakın zamana kadar benzer bilgiler yayınladı.
Kaliforniya'da, sigorta şirketlerinin bakımı ne sıklıkta inkar ettiğini bilmenin bir yolu yoktur, sağlık uzmanlarının özellikle zihinsel sağlık ihtiyaçları çocuklar ve genç yetişkinler arasında kriz seviyelerine ulaştığından rahatsız edici olduğunu söylediler. Stanford Üniversitesi'nde bir sağlık politikası profesörü olan Keith Humphreys'e göre, akıl sağlığı hizmetlerini reddetmek daha kolaydır, çünkü depresyonun teşhisi kırık bir uzuv veya kanserden daha öznel olabilir.
Tasarı'nın sponsoru olan Savunuculuk Grubu Çocukları için Davranışsal Sağlık Kıdemli Direktörü Lishaun Francis, “Devletin bunun ne kadar büyük bir sorun olduğu konusunda hiçbir fikri olmadığını düşünüyoruz” dedi.
Wiener'in önerisi uyarınca, Devlet Yönetilen Sağlık Bakanlığı veya Sigorta Bakanlığı veya her ikisi tarafından düzenlenen özel sigorta şirketlerinin inkarlar ve temyizler hakkında ayrıntılı veriler sunmaları istenecektir. Ayrıca bu inkarları açıklamaları ve temyizlerin sonuçlarını bildirmeleri gerekir.
Devletin bağımsız tıbbi inceleme sürecine veya IMR'ye giden temyiz başvurusu için, inkarları zamanın yarısından fazlasını deviren sigorta şirketleri şaşırtıcı cezalarla karşılaşacaktır. Bir şirketi% 50 eşiğin üzerine getiren ilk dava, bir saniye boyunca 100.000 $ ile 400.000 $ arasında bir ceza ile 50.000 $ para cezasını tetikleyecektir. Bundan sonra her biri şirkete 1 milyon dolara mal olacak.
Geçerse, önlem yaklaşık 12,8 milyon Kaliforniyalı özel sigortaya uygulanacaktır. Medi-Cal, eyaletin Medicaid programı veya Medicare'deki hastalar için geçerli olmaz ve ABD Çalışma Bakanlığı tarafından düzenlenen ve yaklaşık 5.6 milyon Kaliforniyalıyı kapsayan büyük işverenler tarafından sunulan kendi kendine sigortalı planları hariç tutacaktır.
Aralık ayında UnitedHealthcare genel müdürü Brian Thompson'un öldürülmesinden sonra “Redd ve Gecikme” ifadesi sağlık endüstrisinde yankılanmaya devam ediyor. Saldırıdan kısa bir süre sonra Chicago Üniversitesi Norc tarafından yapılan bir araştırmada, 10 katılımcıdan 7'si sağlık kapsamı ve sağlık sigortası şirketlerinin kârlarının reddedilmelerinin, Thompson'un ölümü için büyük bir veya ılımlı sorumluluk taşıdığına inandıklarını söyledi. .
Thompson'un ölümünden sonra UnitedHealthcare, “son derece yanlış ve çok yanlış yanıltıcı bilgiler” ın şirketin iddialarını ele alma şekli hakkında dolaştığını ve “yüksek oranda düzenlenmiş sigorta şirketlerinin“ tipik olarak düşük ila orta single basamak marjlarına sahip olduğunu ”söyledi.
Wiener, Thompson'ın “soğukkanlı bir suikast” öldürmesini çağırdı ve tedbirinin geçen yıl 26 yaşın altındaki çocuklar ve yetişkinler için zihinsel sağlık kapsamını iyileştirmeyi amaçlayan daha dar bir öneriden büyüdüğünü söyledi. Ancak halkın tepkisi olduğunu kabul etti. Öldürme, birçok Amerikalının sağlık sigortacılarının uygulamaları ve acil reform ihtiyacı hakkında hissettiği uzun süredir büyüleyici öfkenin altını çizdi.
Stanford profesörü Humphreys, ABD sağlık sisteminin sigorta şirketlerinin bakımı reddetmesi için güçlü finansal teşvikler yarattığını söyledi. Ve ekledi, eyalet ve federal cezalar, iş yapma maliyeti olarak yazılacak kadar önemsiz.
“Ne kadar çok özen inkar ederler, o kadar çok para kazanırlar” dedi.
Sağlık Alıcı Koalisyonları Ulusal İttifakı Başkanı Shawn Gremminger, büyük işverenlerin, sigorta sağlayıcılarını çok fazla veya çok az iddiayı onayladıkları için cezalandıracak talep yöneticileriyle sözleşmelerde dil eklemeye başladığını söyledi.
Gremminger, çoğunlukla kendi sigortalarını finanse eden, federal olarak düzenlenen ve Wiener'in faturasından hariç tutulacak büyük işverenleri temsil eder. Ancak, kendi kendini finanse edilen planlar için bile, işe alınan sigorta şirketlerinin sadece talepleri yönetmek için inkar oranlarının belirlenmesi neredeyse imkansız olabilir.
Tasarı birçok aile için çok geç olsa da, Rialto'dan Sandra Maturino, milletvekillerinin sigorta inkarlarıyla mücadele etmesini umduğunu söyledi, böylece diğer Kaliforniyalılar yeğen tedavisini almak için katlandığı destandan kaçınabilir.
Kız kardeşi öldükten sonra 13 yaşındaki kızı evlat edindi. Yeğeni uzun zamandır kendine zarar ve şiddetli davranışlarla mücadele etmişti, ancak terapistler yatarak psikiyatrik bakım önerdiklerinde, sigortacısı marş mavi haçı sadece 30 gün boyunca kapsayacaktı.
Maturino, bir yıldan fazla bir süredir, yeğeninin tesislere girip çıktığını ve danışmanlığı yaptığını söyledi çünkü sigortası uzun vadeli bir konaklamayı kapsamaz. Doktorlar reçeteli ilaç ve dozların çamaşır listesini test ettiler. Hiçbiri işe yaramadı.
Anthem bu hikaye için yorum yapmayı reddetti.
Benzer durumlarda pek çok kişiden farklı olarak, Maturino sonunda durumu düzeltmek için dış yardım alabildi. Evlat edinme ajansından yardım istedi ve sonunda yeğeninin bipolar bozukluk teşhisi konduğu ve bir yıldır tedavi gören Utah'daki bir konut programında kalmanın maliyetini karşıladı.
Maturino, marşa hitap edecek enerjiye sahip olmadığını söyledi.
Maturino, “Sigortanın onu öldürmesini ya da birine zarar vermesini beklemeyecektim” dedi.
KFF Health News sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ve temel işletim programlarından biridir. KFF – Sağlık politikası araştırması, yoklama ve gazetecilik için bağımsız kaynak.
Ancak Henderson bunun daha kötü bir şey olabileceğinden şüphelendi ve bir ultrason istedi. Doktor ve ultrason teknisyeni, sigorta sağlayıcısı UnitedHealthcare'in bunu karşılamayacağını söyledi, ancak Henderson yine de 6.000 dolarlık prosedürü kredi kartına şarj ederek yapmaya karar verdi. Sonra haber geldi: yürümeye başlayan çocuğunun mesanesinde greyfurt boyutlu bir tümör vardı.
Bu 2008'de oldu. Önümüzdeki beş yıl, Henderson, UnitedHealthcare ile sonunda kızının nadir durumu, inflamatuar psödotümör teşhis eden ve tedavi eden uzmanları ödemek için uzun süreli bir savaş haline geldiğini söyledi. Sigortacıya ve eyalet düzenleyicilerine hastanede kalışlar, ameliyatlar ve ilaçların kapsamını reddetti. Sacramento bölgesi ailesi, 1 milyon dolardan fazla tıbbi borcunu yükseltti, çünkü UnitedHealthcare, doktorlar tarafından önerilen tedavilerin gereksiz olduğuna karar vermişti. Aile iflas ilan etti.
“Eğer yolun her adımında diş ve çivi yapmasaydım, kızım ölecekti,” dedi kızı sonunda toparlanan ve şimdi Oregon State Üniversitesi'nde gelişen 20 yaşında bir genç olan Henderson. “Sağlık sigortasına sahip olmak için çok para ödüyorsunuz ve sağlık sigortanızın refahınızı ön plana çıkardığını umuyorsunuz, ancak bu hiç olmuyor.”
Sigorta inkarları artarken, anketler az sayıda Amerikalının onlara itiraz ettiğini gösteriyor. Çeşitli analizler, hükümet düzenleyicilerine şikayetleri artıranların çoğunun reddedildiğini (Hendersons'ın aksine) başarılı bir şekilde devrildiğini bulmuştur. Tüketici savunucuları ve politika yapıcılar bunun net bir işaret sigorta şirketlerinin rutin olarak bakmamaları gerektiği konusunda bakımı reddettiğini söylüyor. Şimdi Kaliforniya Yasama Meclisi'ndeki bir teklif, tekrar tekrar yanlış çağrı yapan sigorta şirketlerini cezalandırmaya çalışıyor.
Tedbir, Senato Bill 363, sağlık planları devlet tarafından düzenlenen sigortalı Kaliforniyalıların sadece üçte birini kapsayacak olsa da, uzmanlar, sağlık sigortası inkarlarında dizginlemenin en cesur girişimlerinden biri olabileceğini söylüyor – bakımdan önce ve sonra verilir. Ve California, sigorta şirketlerinin inkar oranlarını ve muhakemeyi ifşa etmesini gerektiren sadece bir avuç eyaletten biri haline gelebilir, endüstrinin genellikle özel bilgileri düşündüğü veriler.
Tedbir ayrıca, sigorta şirketlerini bir yıl içinde düzenleyicilere açılan temyizlerin yarısından fazlası devrilirse, dava başına 1 milyon dolara kadar para cezasına çarptırarak, inkarlarla daha mantıklı olmaya zorlamaya çalışıyor.
2023 yılında, devlet verileri, sağlık planlarının büyük çoğunluğunu düzenleyen Yönetilen Sağlık Bakanlığı Departmanına yapılan temyizlerin yaklaşık% 72'sinin, sigorta şirketinin ilk inkârın tersine çevrilmesine neden olduğunu gösteriyor.
Tasarıda bulunan San Francisco Demokrat Sen. Scott Wiener, “Sağlık sigortanız olduğunda, sağlık ihtiyaçlarınızı karşılayacağına güvenmelisiniz” dedi. “Sadece geciktirebilir, inkar edebilir, engelleyebilir ve çoğu durumda tıbbi olarak gerekli bakımı kapsamaktan kaçınabilirler ve kabul edilemez.”
California Assn sözcüsü. Grubun hala faturanın dilini gözden geçirdiğini söyleyerek sağlık planları yorum yapmayı reddetti. Gov. Gavin Newsom'un sözcüsü Elana Ross, ofisinin genellikle bekleyen mevzuat hakkında yorum yapmadığını söyledi.
Spiral tüketici sağlığı maliyetlerinden endişe duyan, ülke genelindeki eyaletlerdeki milletvekilleri, sigorta şirketlerinin talepleri adil bir şekilde ödediğini doğrulamanın yollarını aradıklarını aradılar.
Ulusal Devlet Yasama Meclisleri Konferansı'na göre, 2024'te 17 eyalet özel sigorta şirketleri tarafından bakımın önceden yetkilendirilmesiyle ilgili yasa çıkardı. Örneğin, en sağlam reddetme oranı açıklama yasalarından birine sahip olan Connecticut, her sigorta şirketinin reddettiği iddiaların sayısını ve yüzdesini ve tersine dönen payı detaylandıran yıllık bir rapor kartı yayınlar. Oregon, eyalet açıklama gereksinimleri geçtiğinde yakın zamana kadar benzer bilgiler yayınladı.
Kaliforniya'da, sigorta şirketlerinin bakımı ne sıklıkta inkar ettiğini bilmenin bir yolu yoktur, sağlık uzmanlarının özellikle zihinsel sağlık ihtiyaçları çocuklar ve genç yetişkinler arasında kriz seviyelerine ulaştığından rahatsız edici olduğunu söylediler. Stanford Üniversitesi'nde bir sağlık politikası profesörü olan Keith Humphreys'e göre, akıl sağlığı hizmetlerini reddetmek daha kolaydır, çünkü depresyonun teşhisi kırık bir uzuv veya kanserden daha öznel olabilir.
Tasarı'nın sponsoru olan Savunuculuk Grubu Çocukları için Davranışsal Sağlık Kıdemli Direktörü Lishaun Francis, “Devletin bunun ne kadar büyük bir sorun olduğu konusunda hiçbir fikri olmadığını düşünüyoruz” dedi.
Wiener'in önerisi uyarınca, Devlet Yönetilen Sağlık Bakanlığı veya Sigorta Bakanlığı veya her ikisi tarafından düzenlenen özel sigorta şirketlerinin inkarlar ve temyizler hakkında ayrıntılı veriler sunmaları istenecektir. Ayrıca bu inkarları açıklamaları ve temyizlerin sonuçlarını bildirmeleri gerekir.
Devletin bağımsız tıbbi inceleme sürecine veya IMR'ye giden temyiz başvurusu için, inkarları zamanın yarısından fazlasını deviren sigorta şirketleri şaşırtıcı cezalarla karşılaşacaktır. Bir şirketi% 50 eşiğin üzerine getiren ilk dava, bir saniye boyunca 100.000 $ ile 400.000 $ arasında bir ceza ile 50.000 $ para cezasını tetikleyecektir. Bundan sonra her biri şirkete 1 milyon dolara mal olacak.
Geçerse, önlem yaklaşık 12,8 milyon Kaliforniyalı özel sigortaya uygulanacaktır. Medi-Cal, eyaletin Medicaid programı veya Medicare'deki hastalar için geçerli olmaz ve ABD Çalışma Bakanlığı tarafından düzenlenen ve yaklaşık 5.6 milyon Kaliforniyalıyı kapsayan büyük işverenler tarafından sunulan kendi kendine sigortalı planları hariç tutacaktır.
Aralık ayında UnitedHealthcare genel müdürü Brian Thompson'un öldürülmesinden sonra “Redd ve Gecikme” ifadesi sağlık endüstrisinde yankılanmaya devam ediyor. Saldırıdan kısa bir süre sonra Chicago Üniversitesi Norc tarafından yapılan bir araştırmada, 10 katılımcıdan 7'si sağlık kapsamı ve sağlık sigortası şirketlerinin kârlarının reddedilmelerinin, Thompson'un ölümü için büyük bir veya ılımlı sorumluluk taşıdığına inandıklarını söyledi. .
Thompson'un ölümünden sonra UnitedHealthcare, “son derece yanlış ve çok yanlış yanıltıcı bilgiler” ın şirketin iddialarını ele alma şekli hakkında dolaştığını ve “yüksek oranda düzenlenmiş sigorta şirketlerinin“ tipik olarak düşük ila orta single basamak marjlarına sahip olduğunu ”söyledi.
Wiener, Thompson'ın “soğukkanlı bir suikast” öldürmesini çağırdı ve tedbirinin geçen yıl 26 yaşın altındaki çocuklar ve yetişkinler için zihinsel sağlık kapsamını iyileştirmeyi amaçlayan daha dar bir öneriden büyüdüğünü söyledi. Ancak halkın tepkisi olduğunu kabul etti. Öldürme, birçok Amerikalının sağlık sigortacılarının uygulamaları ve acil reform ihtiyacı hakkında hissettiği uzun süredir büyüleyici öfkenin altını çizdi.
Stanford profesörü Humphreys, ABD sağlık sisteminin sigorta şirketlerinin bakımı reddetmesi için güçlü finansal teşvikler yarattığını söyledi. Ve ekledi, eyalet ve federal cezalar, iş yapma maliyeti olarak yazılacak kadar önemsiz.
“Ne kadar çok özen inkar ederler, o kadar çok para kazanırlar” dedi.
Sağlık Alıcı Koalisyonları Ulusal İttifakı Başkanı Shawn Gremminger, büyük işverenlerin, sigorta sağlayıcılarını çok fazla veya çok az iddiayı onayladıkları için cezalandıracak talep yöneticileriyle sözleşmelerde dil eklemeye başladığını söyledi.
Gremminger, çoğunlukla kendi sigortalarını finanse eden, federal olarak düzenlenen ve Wiener'in faturasından hariç tutulacak büyük işverenleri temsil eder. Ancak, kendi kendini finanse edilen planlar için bile, işe alınan sigorta şirketlerinin sadece talepleri yönetmek için inkar oranlarının belirlenmesi neredeyse imkansız olabilir.
Tasarı birçok aile için çok geç olsa da, Rialto'dan Sandra Maturino, milletvekillerinin sigorta inkarlarıyla mücadele etmesini umduğunu söyledi, böylece diğer Kaliforniyalılar yeğen tedavisini almak için katlandığı destandan kaçınabilir.
Kız kardeşi öldükten sonra 13 yaşındaki kızı evlat edindi. Yeğeni uzun zamandır kendine zarar ve şiddetli davranışlarla mücadele etmişti, ancak terapistler yatarak psikiyatrik bakım önerdiklerinde, sigortacısı marş mavi haçı sadece 30 gün boyunca kapsayacaktı.
Maturino, bir yıldan fazla bir süredir, yeğeninin tesislere girip çıktığını ve danışmanlığı yaptığını söyledi çünkü sigortası uzun vadeli bir konaklamayı kapsamaz. Doktorlar reçeteli ilaç ve dozların çamaşır listesini test ettiler. Hiçbiri işe yaramadı.
Anthem bu hikaye için yorum yapmayı reddetti.
Benzer durumlarda pek çok kişiden farklı olarak, Maturino sonunda durumu düzeltmek için dış yardım alabildi. Evlat edinme ajansından yardım istedi ve sonunda yeğeninin bipolar bozukluk teşhisi konduğu ve bir yıldır tedavi gören Utah'daki bir konut programında kalmanın maliyetini karşıladı.
Maturino, marşa hitap edecek enerjiye sahip olmadığını söyledi.
Maturino, “Sigortanın onu öldürmesini ya da birine zarar vermesini beklemeyecektim” dedi.
KFF Health News sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ve temel işletim programlarından biridir. KFF – Sağlık politikası araştırması, yoklama ve gazetecilik için bağımsız kaynak.