Son zamanlarda bir ER'ye gittiyseniz-ya da rahatsız edici derecede doğru TV şovu “The Pitt” i izlediyseniz-saha hastanelerine son teknoloji tıp merkezlerinden daha fazla benzeyen sahneler gördünüz. Bekleme odaları geçici bakım bölgelerine dönüştürüldü. Sandalyeler, karyolalar ve kabinler sedye olarak hizmet eder. Sağlayıcılar hasta ve yaralı ve “av tüfeği” emirleri hastalar için göz küresi. Kaotik ve hoş olmayan hissettiriyor çünkü öyle.
Bu, geleneksel bir hastane koğuşunda bir alan bekleyen hastaların işgal ettiği ER yatak sayısında dramatik bir artışın sonucu olan Amerika Birleşik Devletleri'ndeki acil servisler için yeni normaldir. Onlara “yatılı” diyoruz ve birçok acil serviste, mevcut bakım alanlarının yarısını veya daha fazlasını rutin olarak açıklıyorlar.
Yeni gelenler için oyundaki yatakların bir kısmı ile, bekleme odası hastaları – hatta bazılarının ambulansla gelen – giderek daha fazla görülmesi, incelenmesi ve tedavi edilmesi muhtemeldir. lobide. Sonuçlar yıkıcı oldukları kadar öngörülebilir: daha kötü hasta sonuçları, parçalanmış bakım, daha uzun hastane konaklamaları, balon maliyetleri ve personel ve hastalar arasında artan hayal kırıklığı ve öfke.
Daha az görünür – ancak daha az zararlı değil – bunun genç doktorların eğitimde aldığı ücrettir.
Yale profesörü Dr. Katja Goldflam liderliğindeki yakın tarihli bir araştırma, sorunun ölçeğini belgeliyor. Ankete katıldığı acil tıp sakinlerinin yaklaşık dörtte üçü, yatılı olarak eğitimleri üzerinde oldukça olumsuz etkileri olduğunu bildirdi. Hastaları yönetme veya departman dalgalanmalarını güvenle ele alma ve kendi aileleri için bekleyecekleri bir bakım sağlayamadıkları duygusu üzerinde azalan yetenekleri üzerinde endişe ve duygusal bir yük kazandırdılar.
Yirmi yıllık bir deneyime sahip acil tıp eğitimcileri olarak, bu bizim için kişisel geliyor. Kursiyerlerimizde başarısız oluyoruz. Hastalarımızda başarısız oluyoruz. Ve hem doktorların hem de hastaların geleceğinden ödün veriyoruz.
Hasar teorik değildir. Son zamanlarda, babasının – hayatının son aylarında – iki prestijli eri'yi ziyaret ettiğinde kişisel olarak deneyimledik. Her iki kez, yakın zamanda eğitimli doktorlar kısa, stopgap tarzı karşılaşmalardan sonra basit ama hayatı tehdit eden sorunları kaçırdı. Zayıf klinik yargı, aceleyle ve bunalmış bir bakım ortamında daha olası ve daha sonuçta.
Bugün, tıp eğitimi artık gerçekleri ezberlemeye odaklanmıyor. Akıllı telefonlar, karar destek araçları ve şimdi AI ile bilgi her yerde. İyi bir doktoru birbirinden ayıran şey yargıdır – belirsizlikte gezinme, karmaşık verileri sentezleme ve belirleyici, doğru seçimler yapma yeteneği. Bu tür bir yargıyı oluşturmak birçok hasta karşılaşması gerektirir – “temsilciler”.
Hiçbir sınıf öğrenimi, okuma veya podcast dinleme, sizi bakımlarına emanet eden bir hastada klinik bir bulmacanın karşılaşmasının biçimlendirici deneyiminin yerini alamaz. Yine de bugünün kalabalık ERS'lerinde, eğitimdeki doktorlar bu önemli yüz yüze karşılaşmalara ve öğrettikleri becerilere, yetkinliğe ve güvene erişimi kaybediyorlar.
Vardiya Değişikliği “Turlar”-Bir kez tartışma ve yansıma için bir alan-şimdi daha çok envanter kontrolleri gibi çalışıyor: İşte kalp yetmezliğine sahip 78 yaşında, hala bir OR'yi bekleyen apandisitli 35 yaşında.
Bu arada, bekleme odası taşırken, doktorlar birikmiş işleri azaltmayı umarak yeni gelenleri görmek için lobiye dağılıyor. Gizlilik, haysiyet ve güvenlikten çıkarılmış bir ortamda verilen bakım için sterilize edilmiş bir terim olan “Lobi Tıbbı”, lojistik bir kabusdan daha fazlasıdır. Genç doktorlara korkunç bir mesaj gönderir: omurgalı hasta değerlendirmeleri, geniş spektrumlu testleri ateşlemek ve “eti hareket ettirmek” kabul edilebilir. Değil.
Biniş neden kötüleşiyor?
Covid-19 bükülme noktasıydı. Hacimler pandeminin başlarında batarken, bir yıl içinde geri döndüler – ve 2024'te Ulusal Hastane metriklerine göre Yukarıda% 10 2021 seviyeler. 2023'te, Araştırma gösterdi Pandemik öncesi ER'lere kıyasla, yatılı olarak% 60'lık bir artış ve medyan yatılı sürelerde dört kat artış.
Sebepler karmaşık ve sistemiktir: hastane yataklarını dolu tutmak için finansal baskı (her açık alan gelir kaybıdır), daha fazla ihtiyaç duyan yaşlanan bir nüfus, birinci basamak bakıma erişimi azaltmak ve bir rehabilitasyon, yetenekli hemşirelik veya ev sağlık seçenekleri sistemi. Hastaneler, bakım sonrası hizmetlerin kullanıma sunulması için günlerce, bazen haftalar beklerken temel bakım sağlamak zorunda kalır. Bir hastanedeki hastaların üçte biri veya daha fazlası için uygun bir deşarj varış noktasına kadar beklemede olması nadir değildir. Darboğaz kandırır: Koğuşlar tutma alanları haline gelir, ER fiili bir koğuş olur ve lobi ER olur.
Peki, düzeltme nedir?
Basit cevap-sadece son biniş-onlarca yıl boyunca iyi niyetli çabaların toplanma çığlığı olmuştur. Neredeyse hepsi başarısız oldu. Neden? Çünkü acil servis kalabalığı temel sorun değildir. Kömür madenindeki kanarya, yanlış hizalanmış teşvikler ve önceliklerle dolu bir işlevsiz sağlık hizmeti dağıtım sisteminin.
Gerçek değişim, ER'lerin ötesine, gelen kutulara ve hastane yöneticilerinin, sigorta yöneticilerinin ve seçilmiş yetkililerin gündemlerine dökülen toplu öfke gerektirecektir.
Hava yolculuğunu düşünün. Los Angeles Uluslararası Havaalanı'nın dört pistinden üçünü kapatıp tüm kalkışları ve inişleri bire zorlayıp zorlamadığını düşünün. Gezginler isyan ederdi. Federal Havacılık İdaresi müdahale edecek. Sistem kendini düzeltmek için yapılacaktır – çünkü güvensiz, etkisiz ve sürdürülemez.
Ancak aynı şey sağlık hizmetlerinde gerçekleştiğinde, bazı hastalar çok saatlik beklemelerde öfke ve hayal kırıklığına uğrayabilir, ancak en basit şekilde omuz silk, nihayet, bitkin bir ER Doc'un zamanı için minnettar.
Yeterli.
Daha iyi sağlık hizmeti istiyorsak, daha fazla yatırım yapmak anlamına gelir – yatak, personel ve bakım sonrası kapasite eklemek. ER'ye varsayılan bir gezi dışında birincil bakım seçenekleri oluşturmak anlamına gelir. ER'nin sadece iyileşme için bir yer olarak değil, öğrenme için bir yer olarak geri kazanılması anlamına gelir. Doktorlara felaket bölgesinde değil, hastalarımızın ve hastalıklarının bağlantısına ve anlaşılmasına izin veren ortamlarda öğretildiği bir yer. Son olarak, daha iyi sistemlere ve tıp eğitimine tasarlanmanın ve tıp eğitimine yatırım yapmanın kamu güvenliği için çok önemli olduğunu kabul etmek anlamına gelir.
Harika bir doktor eğitimi, harika bir sporcuyu eğitmek gibidir. YouTube'u izleyerek üç işaretçiyi batırmayı öğrenemezsiniz. Mahkemeye adım atmalısın. Tıpta, bu bir hastanın önünde durmak ve karar vermek anlamına gelir: Şimdi ne var?
Bu deneyim – ham, gerçek ve kusurlu – yeri doldurulamaz. Ve kaybediyoruz.
Bugün hastalara nasıl önem verdiğimiz, hepimizin yarın nasıl bakılacağını tanımlayacak.
ERic Snoey bir Oakland'daki acil tıp doktoruna katılıyor. Mark Forocco bir Los Angeles doktoru ve acil tıp profesörüdür.
Bu, geleneksel bir hastane koğuşunda bir alan bekleyen hastaların işgal ettiği ER yatak sayısında dramatik bir artışın sonucu olan Amerika Birleşik Devletleri'ndeki acil servisler için yeni normaldir. Onlara “yatılı” diyoruz ve birçok acil serviste, mevcut bakım alanlarının yarısını veya daha fazlasını rutin olarak açıklıyorlar.
Yeni gelenler için oyundaki yatakların bir kısmı ile, bekleme odası hastaları – hatta bazılarının ambulansla gelen – giderek daha fazla görülmesi, incelenmesi ve tedavi edilmesi muhtemeldir. lobide. Sonuçlar yıkıcı oldukları kadar öngörülebilir: daha kötü hasta sonuçları, parçalanmış bakım, daha uzun hastane konaklamaları, balon maliyetleri ve personel ve hastalar arasında artan hayal kırıklığı ve öfke.
Daha az görünür – ancak daha az zararlı değil – bunun genç doktorların eğitimde aldığı ücrettir.
Yale profesörü Dr. Katja Goldflam liderliğindeki yakın tarihli bir araştırma, sorunun ölçeğini belgeliyor. Ankete katıldığı acil tıp sakinlerinin yaklaşık dörtte üçü, yatılı olarak eğitimleri üzerinde oldukça olumsuz etkileri olduğunu bildirdi. Hastaları yönetme veya departman dalgalanmalarını güvenle ele alma ve kendi aileleri için bekleyecekleri bir bakım sağlayamadıkları duygusu üzerinde azalan yetenekleri üzerinde endişe ve duygusal bir yük kazandırdılar.
Yirmi yıllık bir deneyime sahip acil tıp eğitimcileri olarak, bu bizim için kişisel geliyor. Kursiyerlerimizde başarısız oluyoruz. Hastalarımızda başarısız oluyoruz. Ve hem doktorların hem de hastaların geleceğinden ödün veriyoruz.
Hasar teorik değildir. Son zamanlarda, babasının – hayatının son aylarında – iki prestijli eri'yi ziyaret ettiğinde kişisel olarak deneyimledik. Her iki kez, yakın zamanda eğitimli doktorlar kısa, stopgap tarzı karşılaşmalardan sonra basit ama hayatı tehdit eden sorunları kaçırdı. Zayıf klinik yargı, aceleyle ve bunalmış bir bakım ortamında daha olası ve daha sonuçta.
Bugün, tıp eğitimi artık gerçekleri ezberlemeye odaklanmıyor. Akıllı telefonlar, karar destek araçları ve şimdi AI ile bilgi her yerde. İyi bir doktoru birbirinden ayıran şey yargıdır – belirsizlikte gezinme, karmaşık verileri sentezleme ve belirleyici, doğru seçimler yapma yeteneği. Bu tür bir yargıyı oluşturmak birçok hasta karşılaşması gerektirir – “temsilciler”.
Hiçbir sınıf öğrenimi, okuma veya podcast dinleme, sizi bakımlarına emanet eden bir hastada klinik bir bulmacanın karşılaşmasının biçimlendirici deneyiminin yerini alamaz. Yine de bugünün kalabalık ERS'lerinde, eğitimdeki doktorlar bu önemli yüz yüze karşılaşmalara ve öğrettikleri becerilere, yetkinliğe ve güvene erişimi kaybediyorlar.
Vardiya Değişikliği “Turlar”-Bir kez tartışma ve yansıma için bir alan-şimdi daha çok envanter kontrolleri gibi çalışıyor: İşte kalp yetmezliğine sahip 78 yaşında, hala bir OR'yi bekleyen apandisitli 35 yaşında.
Bu arada, bekleme odası taşırken, doktorlar birikmiş işleri azaltmayı umarak yeni gelenleri görmek için lobiye dağılıyor. Gizlilik, haysiyet ve güvenlikten çıkarılmış bir ortamda verilen bakım için sterilize edilmiş bir terim olan “Lobi Tıbbı”, lojistik bir kabusdan daha fazlasıdır. Genç doktorlara korkunç bir mesaj gönderir: omurgalı hasta değerlendirmeleri, geniş spektrumlu testleri ateşlemek ve “eti hareket ettirmek” kabul edilebilir. Değil.
Biniş neden kötüleşiyor?
Covid-19 bükülme noktasıydı. Hacimler pandeminin başlarında batarken, bir yıl içinde geri döndüler – ve 2024'te Ulusal Hastane metriklerine göre Yukarıda% 10 2021 seviyeler. 2023'te, Araştırma gösterdi Pandemik öncesi ER'lere kıyasla, yatılı olarak% 60'lık bir artış ve medyan yatılı sürelerde dört kat artış.
Sebepler karmaşık ve sistemiktir: hastane yataklarını dolu tutmak için finansal baskı (her açık alan gelir kaybıdır), daha fazla ihtiyaç duyan yaşlanan bir nüfus, birinci basamak bakıma erişimi azaltmak ve bir rehabilitasyon, yetenekli hemşirelik veya ev sağlık seçenekleri sistemi. Hastaneler, bakım sonrası hizmetlerin kullanıma sunulması için günlerce, bazen haftalar beklerken temel bakım sağlamak zorunda kalır. Bir hastanedeki hastaların üçte biri veya daha fazlası için uygun bir deşarj varış noktasına kadar beklemede olması nadir değildir. Darboğaz kandırır: Koğuşlar tutma alanları haline gelir, ER fiili bir koğuş olur ve lobi ER olur.
Peki, düzeltme nedir?
Basit cevap-sadece son biniş-onlarca yıl boyunca iyi niyetli çabaların toplanma çığlığı olmuştur. Neredeyse hepsi başarısız oldu. Neden? Çünkü acil servis kalabalığı temel sorun değildir. Kömür madenindeki kanarya, yanlış hizalanmış teşvikler ve önceliklerle dolu bir işlevsiz sağlık hizmeti dağıtım sisteminin.
Gerçek değişim, ER'lerin ötesine, gelen kutulara ve hastane yöneticilerinin, sigorta yöneticilerinin ve seçilmiş yetkililerin gündemlerine dökülen toplu öfke gerektirecektir.
Hava yolculuğunu düşünün. Los Angeles Uluslararası Havaalanı'nın dört pistinden üçünü kapatıp tüm kalkışları ve inişleri bire zorlayıp zorlamadığını düşünün. Gezginler isyan ederdi. Federal Havacılık İdaresi müdahale edecek. Sistem kendini düzeltmek için yapılacaktır – çünkü güvensiz, etkisiz ve sürdürülemez.
Ancak aynı şey sağlık hizmetlerinde gerçekleştiğinde, bazı hastalar çok saatlik beklemelerde öfke ve hayal kırıklığına uğrayabilir, ancak en basit şekilde omuz silk, nihayet, bitkin bir ER Doc'un zamanı için minnettar.
Yeterli.
Daha iyi sağlık hizmeti istiyorsak, daha fazla yatırım yapmak anlamına gelir – yatak, personel ve bakım sonrası kapasite eklemek. ER'ye varsayılan bir gezi dışında birincil bakım seçenekleri oluşturmak anlamına gelir. ER'nin sadece iyileşme için bir yer olarak değil, öğrenme için bir yer olarak geri kazanılması anlamına gelir. Doktorlara felaket bölgesinde değil, hastalarımızın ve hastalıklarının bağlantısına ve anlaşılmasına izin veren ortamlarda öğretildiği bir yer. Son olarak, daha iyi sistemlere ve tıp eğitimine tasarlanmanın ve tıp eğitimine yatırım yapmanın kamu güvenliği için çok önemli olduğunu kabul etmek anlamına gelir.
Harika bir doktor eğitimi, harika bir sporcuyu eğitmek gibidir. YouTube'u izleyerek üç işaretçiyi batırmayı öğrenemezsiniz. Mahkemeye adım atmalısın. Tıpta, bu bir hastanın önünde durmak ve karar vermek anlamına gelir: Şimdi ne var?
Bu deneyim – ham, gerçek ve kusurlu – yeri doldurulamaz. Ve kaybediyoruz.
Bugün hastalara nasıl önem verdiğimiz, hepimizin yarın nasıl bakılacağını tanımlayacak.
ERic Snoey bir Oakland'daki acil tıp doktoruna katılıyor. Mark Forocco bir Los Angeles doktoru ve acil tıp profesörüdür.